养老机构填写

机构名称

开始经营时间

地址

是否发生安全责任事故和重大服务纠纷

是否被相关单位列入失信惩戒名单、活动异常或经营异常名录、违法失信名单

是否涉嫌从事养老诈骗、非法集资等活动

申请补助类别

□新建补助  □扩建补助  □自有房产建设补助

□租赁房屋改建补助  □公建民营养老机构补助

机构类型

□护理型养老机构  □老年养护院  □医养结合型养老机构

□公建民营养老机构  □其他

用地方式

□划拨土地建设  □出让土地建设  □租赁土地建设

□集体土地建设

建筑面积(平方米)

投资规模(万元)

床位总数

护理型床位总数

新增护理型床位数

申请一次性建设资金补助床位数

资助标准/每床（元）

申请补助资金总额（万元）

收住老年人总数

失能、部分失能老年人数

统一社会

信用代码

备案回执(设立许可证)编号

医疗机构执业许可证号

银行账户名称

工作人员总数

养老护理员数/持证人数

执业医生人数

注册护士人数

法定代表人姓名

手机

项目举办单位法定代表人填写

本人郑重声明以上信息完全真实。如能获得补助资金,本人承诺将用于规定用途，5年内不改变养老服务性质。如以上信息不属实,本人自愿承担法律责任。

法定代表人签字(加盖单位公章):                 申请时间:    年  月  日

属地民政部门实地核查意见

核定申请补助类别

□新建补助  □扩建补助  □自有房产建设补助

□租赁房屋改建补助  □公建民营养老机构补助

核定总床位数

核定护理型床位数

核定新增护理型床位数

核定补助金额（万元）

经实地核查，该机构符合补助条件。以上信息属实,如有虚假,本人自愿承担法律责任。

核查人（签字）:

                 年   月   日

民政部门审核意见：

       负责人签字：

       (单位公章)：

年   月   日

养老机构(实际运营方)填写

机构名称

开始运营

时间

地址

是否发生安全责任事故和重大服务纠纷

是否被相关单位列入失信惩戒名单、活动异常或经营异常名录、违法失信名单

是否涉嫌从事养老诈骗、非法集资等行为

统一社会

信用代码

备案回执

(设立许可证)编号

法定代表人

姓名

电话

运营方式

□民办养老机构    □公建民营养老机构    □其他

养老机构评定等级

□无    □一级    □二级    □三级    □四级    □五级

床位总数

护理型床位数

工作人员总数

养老护理员数/持证人数

执业医生人数

注册护士人数

入住老年人总数

申请运营补助人数

其中：中度失能老年人数及补助标准

重度失能老年人数及补助标准

申请补助资金(万元)：

本人郑重声明以上信息完全真实。如能获得补助资金,本人承诺将用于规定用途。如以上信息不属实,本人自愿承担法律责任。

机构(实际运营方)法定代表人签字(加盖单位公章):           年  月  日

属地民政部门审核意见

入住老年人总数

经专业第三方评估机构评定老年人数

其中：中度失能老年人数

重度失能老年人数

养老机构评定等级

□无    □一级    □二级    □三级    □四级    □五级

核定补助金额（万元）

经实地核查,该机构符合补助条件。

以上信息属实,如有虚假,本人自愿承担法律责任。

     核查人签字:

                   年  月  日

民政部门审核意见：

    负责人签字：

    (单位公章)

                  年  月  日